关于进一步加强医保监管超范围执业 串换药品结算等专项治理活动的通知
索引号000014349/2021-3830114主题分类
发布机构发文日期2021年08月28日
文号是否有效
标题关于进一步加强医保监管超范围执业 串换药品结算等专项治理活动的通知

关于进一步加强医保监管超范围执业 串换药品结算等专项治理活动的通知

发布时间: 字体:

     2021年7月份市医疗保障局转发《贵州省2021年医保监管超范围执业 串换药品结算等专项治理工作方案》(黔医保办发〔2021〕21号),我局及时将文件转至各定点医药机构,要求各机构严格按照治理重点、时间节点开展专项治理自查自纠工作,在规定时限内上报自查情况报告及自查统计表,报告和报表要真实反映本单位实际情况。但从资料收集情况看,少部分定点医药机构按时限要求报送了自查情况报告和自查统计表,大部分定点医药机构在规定时限内未报送工作资料,报送的自查报告和统计表均无违规违法行为,与实际情况严重不符,充分说明各定点医药机构对专项治理工作重视不够、敷衍塞责、应付了事,对自查自纠工作站位不高、认识不清、工作不力,自查工作浮于表面、搞形式、走过场、不深入;我局监管股抽查复查工作不实、不细、不到位,未作严谨科学的分析研判,粗放式汇总统计上报。2021年8月24日遵义市医疗保障局下发《关于2021年医保监管超范围执业 串换药品结算等专项治理工作开展情况的通报》(遵市医保通〔2021〕44号),我县专项治理工作被市局以重视不够、落实不力为由通报,并责令我县要严格按照《贵州省2021年医保监管超范围执业 串换药品结算等专项治理工作方案》要求,在9月份集中一个月时间开展一次超范围执业和串换药品结算等专项治理活动,进一步加大工作力度,争取更大治理成果。现就有关事项通知如下,请认真遵照行。  

     1.切实提高认识。专项治理工作是医保基金使用监督管理的重要形式,是医保部门健全监督检查制度、维护医保基金安全运行、推进医药机构强化医保服务管理的重要渠道,是践行习近平总书记关于医保基金监管工作作出重要批示中“加强监管,勿使医保基金成为新的‘唐僧肉’”的具体体现。局各股室及局属事业单位要充分认识医保违规违法行为专项治理是医保部门的重要政治任务和法定职责,及时成立领导小组和工作专班,严格按照省、市主管部门要求,早谋划、早安排、早部署专项治理相关工作;各定点医药机构要充分认识超范围执业串换药品结算等专项治理工作,切实加强组织领导,制定工作计划、落实工作措施,确保治理取得实实在在的成效。

     2.强化宣传培训。培训相关医保政策,法律法规,特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》的培训学习,不断增强定点医药机构法律意识和行业自律管理意识,自觉执行医保法律条规严格按照医保政策制度规定开展医药服务,有效遏制不合理医疗费用上升态势,确保基本医疗保险基金运行安全。

     3.突出治理重点。对标对表省、市医保局关于超范围执业串换药品结算等专项治理的主要方向,结合前期专项治理自查自纠及抽查复查情况,有重点、分主次开展好相关工作。一是对定点医疗机构医药服务要重点查超出卫健部门核定范围的医疗服务,使用无相应资质医护、医护人员独立开展诊疗活动等方面;二是对定点零售药店医药服务要重点查将政策外医药物资或生活物品串换为药品予以结算的行为;三是定点医药机构标识标牌规范使用要重点查未按规定悬挂标识标牌、公示医保基金监督举报电话;四是在定点医药机构检查全覆盖的基础上,遴选重点检查医药机构时要与前期自查资料报送情况结合起来,对未按规定时限报送自查报告和统计表的作为一类重点检查对象。对按规定报送资料但以“零”报告上报的作为二类重点检查对象。对按规定报送资料且统计上报违规违法行为的作为普通检查对象。五是对自查无问题上报,但抽查复查发现的违规违法行为一律依法依规从快、从重、从严处理,对专项治理自查自纠工作重视不够、履职不力,导致发生医保基金严重损失的要追究相关人员责任。

     4.务求治理成效。再次开展超范围执业和串换药品结算等专项治理活动,是基于我县前期专项治理自查自纠和抽查复查均为“零”报,专项治理活动未出成效,市局责令要继续按照省级主管部门要求展开的活动,要真实反映我县超范围执业和串换药品结算情况。此次专项治理活动时间紧、任务重、要求高,务求治理成效,坚持全覆盖与重点治理相结合,自查自纠与抽查复查相结合,行业自律与政府监管相结合,对定点医药机构违规违法行为开展专项治理。一是强化医保基金常态化监管与专项治理的有机统一。抽查复查100%覆盖县域内所有定点医药机构,建立专项治理工作台账,对照台账逐一抽查核实,是否与该机构上报自查统计表情况一致,及时发现问题信息;二是强化协同工作模式。医保局主动协同卫健、公安、市场监管等工作部门,联合开展打击超执业范围诊疗服务行为和零售药店串换药品结算行为,营造工作高压态势;三是及时追回违规资金。对自查自纠、抽查复查、联合检查发现的违规资金按照流程及时追回,维护基金安全;四是严格责任追究,对在专项治理工作中发现问题不查或故意隐瞒不报的行为,一律加重处理。同时加强与卫健、市场监管、公安、纪检监察等部门沟通协调,建立一案多查、一案多处工作机制,对抽查复查、联合检查中发现的涉及其他部门职责的问题,要按照“应移尽移”原则,移交相关部门处理;五是强化问题整改。在专项治理工作中要严肃纪律规矩,压实责任、明确分工,把握重点、突破难点,统筹推进。紧紧围绕治理重点开展核查,举一反三,全面排查整改,巩固提升治理成效。对发现问题整改不力、搞形式、走过场的定点医药机构纳入“黑名单”管理,向上推荐作为“飞行检查”重点单位。

    5.严格信息报送。各定点医药机构在9月15日前将本单位的自查自纠情况及自查统计报表报局监管股;局监管股及时进行分析研判,确定抽查复查分类,利用10天时间开展抽查复查工作,对抽查复查发现问题结合定点医药机构上报自查情况再次进行研判,确定是否需要开展部门联合检查,需要时按程序申报后及时开展,集中治理工作结束后,认真整理工作资料,在9月30日前将专项治理工作开展情况和治理效果统计表上报市医保局。对抽查复查和联合检查中发现的涉及其他严重问题,按程序移交相关工作部门处理。





















      6