道真自治县医疗保障局 关于进一步规范城镇职工和城乡居民医疗保险业务经办管理的通知
索引号000014349/2020-2856799主题分类
发布机构发文日期2020年04月29日
文号是否有效
标题道真自治县医疗保障局 关于进一步规范城镇职工和城乡居民医疗保险业务经办管理的通知

道真自治县医疗保障局 关于进一步规范城镇职工和城乡居民医疗保险业务经办管理的通知

发布时间: 字体:

道真自治县医疗保障局

关于进一步规范城镇职工和城乡居民医疗保险业务经办管理的通知


各乡镇)医保经办机构,各定点医疗机构,局机关各股室及医保服务中心:

为全面提高医保经办机构的管理水平和工作效率,保障基金安全,维护参保群众的切身利益,确保城乡居民医保工作有序推。现就规范报销资料收集、录入报送审核、拨付等有关事项通知如下:

一、 严格手工报销资料的收集、登记、录入、整理报送(责任主体:各乡镇医保经办机构、局医保服务中心)

(一)资料收集

1.普通住院费用报销。指参保人在定点医疗机构发生的住院合规医疗费用。按照发票原件或电子发票、出院记录(加盖鲜章)、费用汇总清单、身份证或户口本复印件、银行卡复印件(注明户名,下同)、患者或其代理人承诺书内容及顺序进行收集。单次住院费用3万元(含3万元)以上的,由各乡(镇)医保经办机构组织村、组进行核查并出具“道真自治县城乡居民医保手工报销大额费用核查表”。非公立医疗机构就医的需提供当地纳入医保定点管理的协议和属地医保经办机构证明。使用血液制品的报销,城乡居民基本医疗保险按《市医疗保障局关于城乡居民基本医疗保险市级统筹过渡期间相关事宜的通知(六)》(遵市医保通202075号)文件有关规定核算报销,职工医保按原政策执行。

2.特殊慢病门诊费用报销。指符合规定的慢病患者在公立医疗机构发生的门诊合规医疗费用。按照发票原件发票上无具体药品名称的,需提供处方复印件或门诊用药清单慢病手册复印件、身份证或户口本复印件、银行卡复印件内容及顺序进行收集。

3.门诊特殊检查费用报销。指参保人在定点医疗机构发生的CTMRI、彩超、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、立体定向装置(r-刀、x-刀)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、医疗直线加速器进行的检查7种门诊特殊检查的费用。按照发票原件发票上无具体检查项目的,需提供检查结果报告单、身份证或户口本复印件、银行卡复印件内容及顺序进行收集。

4.门诊留观费用报销。指参保人在统筹区一级及以下医疗机构发生的门诊留观留观时间不得超过3合规医疗费用。按照发票原件、疾病证明、留观记录(加盖鲜章)、费用清单、身份证或户口本复印件、银行卡复印件内容及顺序进行收集。

5.各乡(镇)定点医疗机构结算报表。由所属乡(镇)医保经办机构核对呈报。

6.注意事项。一是各类报销原始发票要有财政部门和地方税务部门监制专用章,非统筹区内定点医疗机构结算票据不能作为报账依据;二是外伤患者需提供《遵义市城乡居民基本医疗保险意外伤害住院病人申明并认真核实填写内容、入院记录、首次病程记录和出院记录;三是严格审查清单汇总金额是否与发票相符,是否存在缺项、少页(如:总 页,第 页);四是尽量收集患者本人县内的有效银行账户,若提供非本人的银行账户,需同时提供该账户人的身份证号码,并出具关系证明或委托书;五是所有手工报销资料均告知患者复印备用(用于大病救助、大病商保其它类保险报销

(二)资料整理

每份报账资料严格按报销类别规定的顺序进行规范整理装订,将订书统一订在资料的左侧边缘,订一颗装订针即可。报销发票为多张的,按发票时间的先后顺序进行收集整理。

(三)资料登记

1.手工登记。所有资料收发均要做好完整的登记交接工作,详细记录在“道真自治县乡(镇)手工报销登记表”上。

2.系统录入。资料收集齐全后,要及时、分类(普通住院特殊慢病门诊门诊特殊检查门诊留观)录入城乡居民医保系统登记模块,打印“个人报销登记表”一式两份,一份经对象签字确认后用于报销,一份对象留存

  1. 个人编号录入。以就诊患者有效身份证号码进行录入,录入务必准确无误

2就医日期录入。住院患者严格按照发票起止日期进行准确录入;门诊患者严格按照发票开具时间进行录入,若跨月多张发票的按先后时间顺序进行录入(11日至1231日)。

3支付类别录入。严格按照报账资料所属类别选择相应的模块进行录入。若患者有两种及以上慢性病的,则选择符合本次发票上用药的慢性病病种名称(顺序为非定额→定额)的其中一种。

4医院编号录入。应准确选择具体的医疗机构全称(与加盖的行政章一致),不能选择为其它医疗机构;如找不到医疗机构则在系统内直接书写“异地(省级、市级、县级、乡镇级)”,医疗机构等级可在网上查找或医院自行提供的等级证明

5疾病名称录入。严格按疾病证明书或出院记录上的第一或第二疾病诊断选择其中一个录入(与系统内国家下发的疾病编码相一致);门诊慢性病疾病名称要按认定的慢性病病种名称进行录入。

6账户信息录入。准确录入有效银行账号、开户行全称、账户名。

7发票金额及张数录入。既有住院发票又有门诊急诊急救发票的,且与本次住院有关的门诊医疗费用,累计汇总录入;既属于门诊急诊急救检查费用,又属于特殊门诊检查项目,要与住院发票一并统计录入;既属于慢性病种报销范围,又符合特殊门诊检查项目,按慢性病进行统计录入;既不属于慢性病种,又不符合门诊特殊检查的门诊费用,一律不予补偿。

(四)资料的报送

各定点医疗机构次月1-5日(节假日顺延)报送上月应核拨费用结算报表到所属地医保经办机构(县级医疗机构和县城区民营医疗机构直接报送到县医保局);各乡(镇)医保经办机构次月5--10(节假日顺延)报送上月手工和辖区内定点医疗机构报销资料到县医保局审核一、二室。资料顺序应与系统登记录入顺序相一致,按各类申报表的顺序在“个人手工报销登记表”的右上角逐一进行编号

二、严格报销资料的审核及系统录入(责任主体:县医保局业务审核、财务室)

县医疗保障局全体审核人员要严格遵照省、市、县相关政策文件要求,对照《贵州省城乡居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(2019年版)》,认真对各乡(镇)上报的资料进行审核。

(一)审核程序

审核人员初审签名→复审签名→审核业务负责人(医保服务中心主任)签名→稽核人员审核签名→局主要负责人或分管领导审核签名→财务审核签名。

、复审内容

1.审核报销相关资料是否齐全;

2.审核发票及病历资料完整性;(原始发票要有财政部门和地方税务部门监制专用章,非统筹区内定点医疗机构结算票据不能作为报账依据)

3.审核各类报销清单汇总金额是否与发票相符,是否存在缺项、少页。(如:总 页,第 页)

4.对照“三目录”,核定报销项目、报销金额;

5.审核各定点医疗机构报销结算报表;

审核人员在收到报销资料后的15-20个工作日内审核完毕,并报送到财务室复核拨付。特殊参保住院患者及时报送审核拨付

(三)财务审核内容

1.核对发票姓名、金额与拨付汇总表、拨付单是否一致;

2.核对签字、盖章是否完善。

(四)相关事项

1.各审核业务经办人员一经发现疑似虚假报销资料,要及时向审核业务负责人及局党组汇报,相应报销费用暂缓支付;

2.对单次住院费用大于5万的,审核人员按月提取相关数据,交监管股登记备案待查;

3.审核人员一经发现同一参保年度内或一段时期内多次住院的,要及时提交监管股,并与监管股共同做好核查工作。

4.由医保服务中心主任召集,相关业务经办人员参与,每季度至少召开一次审核业务工作会,研究解决审核工作中存在的问题和困难。

三、资金拨付

严格按照省、市、县基本医疗保险报销资金拨付规定。相关资料经审核无误后,由财务室及时拨付到各单位对公账户或参保者个人银行账户。

四、档案管理。业务档案由张健碧同志负责统筹管理,审核人员对自己经办的报销业务类资料,按照档案局规定按月装档,交张健碧同志汇总后进入档案室存档管理;财务档案由财务室统筹安排,按照财务档案管理规定装档保存,档案资料不得随意外泄,确保档案安全。

城镇职工基本医疗保险患者报销相关资料,由县医保服务中心专人负责收集、整理、登记呈报、核算划拨。

五、人员分工

(一)郑兴孟(医保服务中心主任)同志负责审核复核拨付全面工作,完成局党组交办的其他工作。郑兴孟同志驻村工作期间,该项工作由孟光祥同志代。

(二)陈登超同志负责职工(含补充医疗)、老干等相关医疗费用审核,职工医保定点医药机构结算报表核拨,职工医保智能审核工作,指导其他同志完成相关工作。

(三)廖攀同志负责重大疾病类、县级(含县内民营医疗机构)及以上各定点医疗机构城乡居民基本医疗保险结算报表核拨,上坝乡城乡居民基本医疗保险相关费用审核,指导其他同志完成相关工作。

(四)包鑫同志负责生育保险类医疗费用审核,信息系统建设维护,参保管理,桃源乡、棕坪乡城乡居民基本医疗保险费用审核,指导其他同志及各乡镇医保经办机构机构完成相关工作。

(五)李晶同志负责玉溪镇、阳溪镇城乡居民基本医疗保险相关费用审核。

(六)倪署月同志负责洛龙镇、忠信镇、河口镇城乡居民基本医疗保险相关费用审核。

(七)张健碧同志负责旧城镇、三江镇、隆兴镇城乡居民基本医疗保险相关费用审核。

(八)娄碧凯同志负责大磏镇、三桥镇、平模镇城乡居民基本医疗保险相关费用审核。

(九)黄敏同志具体负责城乡居民基本医疗保险医疗救助资金核算报销工作。

(十)樊嫦、石金瑜同志负责城乡居民医疗保险财务审核及报销费用拨付工作,相关财务报表的上报。

(十二)梅迪、刘建生同志负责职工医疗保险、生育保险、公务员补充医疗、老干费用的财务审核及报销费用拨付工作,相关财务报表的上报。

(十三)冷远强、田茂荣负责城乡居民智能监管系统的审核工作,负责所有报销资料的稽核工作。

(十四)原新农合截止20191231日前的历史遗留问题,由廖攀同志负责统筹安排抓落实;原居民医保历史遗留问题由陈登超同志负责统筹安排抓落实。

各包保联系乡镇的同志负责该乡镇的业务指导、定点医疗机构的结算报表核拨。

附件:

1.承诺书

2.道真自治县城乡居民医保手工报销大额费用核查表

3.道真县乡(镇)城乡居民医保住院手工报销登记表

4.道真县乡(镇)城乡居民医保特殊门诊手工报销登记表

5.道真县乡(镇)城乡居民医保门诊特殊检查手工报销登记表


                  道真自治县医疗保障局

                                                   2020429



附件1

      (供参考)


本人    ,身份证号:                     ,系患者(患者姓名)(本人或与患者关系)  ,我承诺本次提供的报销资料属实,对报销资料真实性负责,并自愿承担资料不真实导致的一切法律后果。



承诺人:×××(签名并盖手印)

年 月  日








道真自治县城乡居民医保手工报销大额费用          

核查表

患者姓名


性别


年龄


身份证       号码


医疗机构名称


入院时间


出院时间


疾病名称


总费用


发票流水号


联系电话



组长核查情况:





组长(签字):

年    月      日


村(居)委会核查情况:





                                                   




村干部(签字):

                     村委会(盖章)

年    月     日


附件2

附件3      

道真县     乡(镇)城乡居民医保住院手工报销登记表

编号

患者姓名

身份证号码

发票张数

发票金额

开户银行

银行户名

身份证号码

银行账号

联系电话

交单时间

交单人签字













































































































附件4

道真县     乡(镇)城乡居民医保特殊门诊手工报销登记表

编号

患者姓名

身份证号码

发票张数

发票金额

开户银行

银行户名

身份证号码

银行账号

联系电话

交单时间

交单人签字













































































































附件5

道真县     乡(镇)城乡居民医保门诊特殊检查手工报销登记表


编号

患者姓名

身份证号码

发票张数

发票金额

开户银行

银行户名

身份证号码

银行账号

联系电话

交单时间

交单人签字





































































































































12