道真自治县医疗保障局 关于印发《医疗保障扶贫政策宣传工作实施方案》通知
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发布机构发文日期2020年04月26日
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标题道真自治县医疗保障局 关于印发《医疗保障扶贫政策宣传工作实施方案》通知

道真自治县医疗保障局 关于印发《医疗保障扶贫政策宣传工作实施方案》通知

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道真自治县医疗保障局

关于印发《医疗保障扶贫政策宣传工作实施方案》

通 知


各乡(镇)医保经办机构,两定医药机构:

经局党组研究制定了《医疗保障扶贫政策宣传工作实施方案》,现印发给你们,请认真组织实施。

附件:1.医疗保障扶贫政策宣传工作实施方案;

2.医保扶贫政策宣传资料

                    道真自治县医疗保障局

                                                               2020年4月29日


附件:

  医疗保障扶贫政策宣传工作实施方案

为深入贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的系列重要指示精神,扎实推进我县医疗保障扶贫工作,切实做好全县医疗保障政策宣传工作,广泛提高社会各界对医疗保障扶贫政策的知晓率和理解度,助力打赢脱贫攻坚战,根据省、市医疗保障局2020年医疗保障扶贫会议精神,结合我县实际,制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要论述和指示批示精神,坚持以人民为中心的发展思想,坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略,聚焦农村贫困人口,紧紧围绕医疗保障扶贫工作,严格按照国家、省、市医疗保障局医保扶贫决策部署,广泛深入宣传贫困人口参保缴费待遇支付、就医结算、报销流程等政策,切实提高群众对医疗保障扶贫政策知晓率。

二、宣传内容

(一)宣传中、省、市关于医疗保障扶贫的指导意见,讲清开展医疗保障扶贫的重大意义、基本原则和工作要求等内容。

(二)宣传我县医疗保障政策,讲清农村贫困人口参保缴费方式、政府资助标准、补偿待遇倾斜政策等内容。

(三)宣传我县医疗保障业务经办流程,讲清贫困人口就医结算方式、就医流程和费用支付办法等内容。

(四)宣传医疗保障跨省异地就医结算政策,讲清农村贫困人口异地居住、外出就业创业异地就医登记备案和就医结算政策等内容。

三、时间安排

全县医疗保障政策集中宣传工作从2020年4月下旬开始,至2020年12月底结束。

四、宣传方式

(一)召开医疗保障政策培训,全面讲解我县医保扶贫政策。

(二)组织两定医药机构工作人员,向群众发放医疗保障知识问答、医疗保障政策明白卡等宣传资料并接受群众政策咨询,宣传医保扶贫政策。

(三)两定医药机构利用电子屏、制作展板、就诊结算窗口面对面宣传等多种方式对医保扶贫政策及有关业务知识进行宣传,确保就诊人员对医疗保障政策及医保扶贫政策熟知。

(四)各乡(镇)卫生院(含玉溪镇社区卫生服务中心)、村卫生室设立宣传专栏,宣传医疗保障政策及医疗保障扶贫政策。

(五)充分利用政府门户网站,开辟宣传专栏,刊载医疗保障有关政策文件、扶贫政策等信息,帮助广大城乡居民了解政策信息。

(六)各乡(镇)卫生院(含玉溪镇社区卫生服务中心)负责组织对本辖区内村级各定点医疗机构的业务经办人员开展一次专题业务宣传培训。

五、工作要求

(一)强化组织领导。基本医疗保障工作是一项重大的民生工程,事关广大人民群众生命安全和身体健康,事关社会经济发展大局,医保扶贫工作更是意义重大。各乡(镇)经办机构、两定医药机构要站在以人为本、关注民生、构建和谐社会的高度,把医疗保障扶贫宣传工作作为当前最重要的一项工作来抓,强化组织领导,及早安排部署,落实领导责任、明确目标任务,确保我县城乡居民基本医疗保险和医保扶贫工作的顺利推进。

(二)抓好工作落实。针对基本医疗保障政策内容多、业务和政策性强、涉及面广的实际情况,各乡(镇)经办机构、两定医药机构要精心组织、妥善安排、抓住重点,加大宣传。在宣传过程中,要做到把政策讲清楚,把意义讲明白,把道理讲透彻。切实把医疗保障扶贫政策宣传工作做细做实,引导农村贫困人口积极主动参保和合理就医,确保达到社会预期。

(三)强化指导检查。县医疗保障局将成立医疗保障政策宣传工作指导组,不定期开展督促指导,随时掌握各单位宣传工作情况,对工作重视、形式多样、宣传到位的单位予以通报表扬;对重视程度不够、工作不力、宣传效果不好的单位予以通报批评。

医保扶贫政策宣传资料


一、2020年城乡居民基本医疗保险缴费标准。

2020年度全省统一的城乡居民个人缴费标准为每人250。特殊困难群体中的特困供养人员、计生特殊家庭、农村计生“两户”夫妇及未满十八周岁的子女、二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者、重度残疾人、享受定期抚恤生活补助的重点优抚对象实施全额资助缴费;建档立卡贫困人口参保每人资助120元,最低生活保障家庭成员参保资助不低于100元;多重身份属性按就高不就低原则进行参保资助。

二、城乡居民基本医疗保险参保范围。

除参加城镇职工基本医保之外的其他居民,包括:

1.农村和城镇非从业居民(含中小学生、学龄前儿童)。

2.各类全日制普通高等学校以及职业高中、中专、技校学生(统称“大中专学生”)。

3.在本统筹区内取得居住证,但未在原籍参加城乡居民医保的异地常住人口。

4.国家和省、市规定的其他人员。

三、城乡居民基本医疗保险待遇保障标准。

城乡居民医保待遇包括门诊待遇和住院待遇,统筹基金年度支付限额为25万元。

1.住院待遇标准

所有参保人员在遵义市内定点医疗机构住院起付标准和支付比例分别为:一级及以下医疗机构起付标准100元,支付比例85%;二级和县级医疗机构起付标准400元,支付比例80%;三级(市属)医疗机构起付标准800元,支付比例70%;三级(省属)医疗机构起付标准1200元,支付比例60%;凡符合全省统一规定的25重大疾病病种,按照省级政策规定不设立起付线,报销80%(含)以上

2.门诊统筹待遇标准

1普通门诊统筹。符合政策规定的门诊医疗费用报销60%,年度限额60元/人/

2“高血压、糖尿病”:无并发症的,高血压每年最高报销限额为800元,糖尿病每年最高报销1200元;同时患有高血压和糖尿病的,年度最高报销2000元。支付比例为:一级及以下医疗机构70%,二级医疗机构60%,三级医疗机构50%。

3慢性病门诊。全市统一政策的普通慢性病25种,符合条件的参保慢性病患者到县医保局指定地办理慢性病证,符合规定的医疗费用可报销60%。具体病种有:高血压(合并心、脑、肾损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况)、糖尿病伴(合并心、脑、肾损害或外周血管病变、视网膜病变其中一种及以上情况)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、各类血管支架术、心脏手术后“格雷”类药物抗凝治疗、各类血管支架术、心脏手术后抗凝治疗、脑血管意外后遗症、帕金森病、癫痫、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病并肺心病、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭、结核病(活动期)、慢性活动性乙型肝炎、慢性活动性丙型肝炎、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性病、肾病综合征、慢性肾功能衰竭(非透析)、慢性肾小球肾炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、恶性肿瘤辅助治疗(非放疗、非化疗;非生物靶向治疗)。

4)门诊重大疾病。门诊重大疾病分为3种,参保人员发生的政策范围内的医疗费用,不设起付线、不分甲乙类,支付比例为60%

(5)门诊特殊检查。参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊检查费用,不分甲乙类,统筹基金支付50%。门诊特殊检查类别为X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向装置(r-刀、x-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、 彩色多普勒超声检查、医疗直线加速器进行的检查。

(6)门诊留观。参保人在统筹区一级及以下医疗机构发生的门诊留观合规医疗费用,统筹基金支付50%,起付标准60元/次,且门诊留观时间不得超过3日,超过3日后发生的费用基金不予支付。

3.城乡居民生育医疗费用报销。城乡居民医保参保人员住院分娩发生的合规医疗费用,直接纳入城乡居民医保范围,按照城乡居民医保政策支付。

4.新生儿未参保死亡医疗费用报销。新生儿出生90日内未办理参保缴费手续,因病治疗无效死亡的,其医疗费用合并计入母亲(城乡居民医疗保险参保人员)医疗费,按政策纳入医保支付

如出现上述情况,母亲又未参加遵义市城乡居民基本医疗保险的,新生儿需缴纳个人医保费用,方可享受城乡居民基本医保待遇。

四、医保扶贫报销政策

建档立卡贫困人口住院医疗费用享受基本医保+大病保险+医疗救助“三重”医疗保障。

1.基本医保:与普通参保患者相同,属普惠政策,统筹基金支付限额不低于25万元;

2.大病保险:与普通参保患者相比,起付线降低50%、报销比例提高5个百分点,没有封顶线;

3.医疗救助:年度限额内政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例70%。

五、大病专项救治政策

建档立卡贫困人口罹患25种大病由卫健部门组织专项救治。含:儿童先天性心脏病(含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、法氏四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病)、儿童白血病(含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病)、白内障、终末期肾病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂。医保部门明确定点医院按病种定(限)额收费,在定(限)额费用内,统一按基本医保+大病保险+医疗救助“三重”医保待遇报销。

六、费用结算方式

1.基本医保、大病保险和医疗救助实行统一经办,推行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。  

2.县域内费用结算:县域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”,无需缴纳住院押金,直接住院治疗,“一站式”即时结算,患者只需在出院时支付自付医疗费用部分。

七、城乡居民大病保险费用报销

城乡居民大病保险由市级医保部门统一管理,所需资金从基本医疗保险基金中支出,个人不缴纳费用。

参保城乡居民住院、门诊重大疾病医疗费用经过基本医疗报销后,应由个人自付的合规医疗费用(全自费、材料超标费用、床位超标费用除外)累计达到起付标准以上的,由大病保险资金按本办法规定的比例进行分段支付(见下表)。大病保险年度起付标准为6000元、年度最高支付限额为50万元。

起付标准以上(元)

分段支付比例

60000以下(含60000元)部分

60%

60000-100000(含100000)部分

70%

100000以上部分

80%

1.大病保险对建档立卡贫困人口执行倾斜保障政策。建档立卡贫困人口、大病保险起付标准降低50%,分段支付比例提高5个百分点,取消最高支付限额。

2.参保人跨省异地就医,经转诊转院备案或者异地居住备案后,按统筹区大病保险待遇标准结算;未经转诊转院备案或者异地居住备案,参保人自行跨省异地就医,大病保险支付比例为30%。

八、城乡居民基本医保支付范围。

1.政策范围内住院费用支出;

2.政策范围内特殊药品购药费用支出;

3.城乡居民大病保险费用支出;

4.国家和省规定的其他费用支出。

九、城乡居民基本医保不予报销的范围。

1.未列入基本医疗保险“三目录”的费用;

2.未经医保经办机构批准,在非定点医药机构就医和购药的费用;

3.赴港、澳、台地区及境外发生的医疗费用;

4.自杀、自残发生的医疗费用(精神病患者除外);

5.因斗殴、吸毒等违法犯罪行为发生的医疗费用;

6.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的医疗费用;

7.各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定等发生的医疗费用;

8.应当由公共卫生负担的费用;

9.应当由工伤保险基金支付的费用;

10.在市外参加城乡居民医保并享受相关待遇的;

11.按有关规定不予支付的其他情形。

十、转诊备案须知

1.备案:长期在省外务工、学习、居住的参保人员在省外住院需电话备案,同时传送提供务工地村(居)委签章的居住证明,或务工合同和工资银行流水(备案电话:0851-25971329,QQ邮箱:383043127@qq.com;备案电话:0851-25829416,QQ邮箱:1517146518@qq.com)。未即时结报返回参保地报销时,除提供发票原件、出院记录(加盖鲜章)、费用汇总清单、身份证或户口本复印件、银行卡复印件(注明持卡人姓名)、患者或其代理人承诺书相关报销资料外,须提供务工地村(居)签章的居住证明、或务工合同和工资银行流水。

2.转诊:居住在省内到省外住院需办理转诊手续,经同意转诊后报销比例为60%,不同意转诊的报销比例为30%。

转诊电话:县人民医院 :0851-25829902

县中医院:0851-25828800






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