道真自治县在建关坝水库南干渠施工标段“7·13”事故调查报告

2025年7月13日12时23分许，道真自治县旧城镇关坝村在建关坝水库南干渠施工标段关永隧洞1＃支洞在开挖运渣过程中发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

依据有关法律法规，经县人民政府批准，成立了由县应急局牵头，公安、水务、工会参与的道真自治县在建关坝水库南干渠施工标段“7·13”事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查询问、科学分析，查明了事故的经过和原因，查清了事故人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质，提出了处理建议和防范整改措施。

经调查认定，道真自治县在建关坝水库南干渠施工标段“7·13”事故是一起因现场安全管理不到位，工人违规操作导致的一般场内车辆致害生产安全责任事故。

一、项目建设基本情况

(一)关坝水库工程概况

关坝水库坝址位于旧城镇关坝河上游河段关坝村附近，距旧城镇约13.0km，距道真县约43.0km，正常蓄水位823.00m，死水位766.00m，总库容1273万m3，兴利库容1129万m3，死库容70.3万m3，工程规模属中型。

（二）主要建设内容和技术指标

关坝水库工程由水库枢纽工程和输水工程组成。

1.水库枢纽工程建筑物包含碾压混凝土双曲拱坝、坝顶溢洪道、取水兼放空建筑物、二道坝、库尾喻家排涝隧洞及相应的临时、辅助、附属建筑物。

2.输水工程筑物：由2条干渠（南干渠、北干渠）和4条支管（莲池支管、桃源支管、大路支管、松江支管）组成。

南干渠：采用管道+隧洞的输水方式，渠首设计流量为0.919m3/s，总长15.77km，其中隧洞2座（关永隧洞4.82km、永城隧洞0.907km），累计长度5.727km。

北干渠：采用管道+渠道+隧洞的输水方式，渠首设计流量为1.218m3/s，总长23.15km，其中隧洞2座（雷家隧洞3.54km、木湾隧洞2.43km），累计长5.97km。

（三）工程批复情况

2016年10月31日，贵州省发展和改革委员会对道真县关坝水库工程作出《省发展改革委关于道真县关坝水库工程项目建议书的批复》（黔发改农经〔2016〕1669号）。

2020年9月30日，贵州省发展和改革委员会对道真县关坝水库工程可行性研究报告作出《省发展改革委关于道真县关坝水库工程可行性研究报告的批复》（黔发改农经〔2020〕924号）。

2021年1月12日，贵州省发展和改革委员会对道真县关坝水库工程初步设计报告作出《省发展改革委关于道真县关坝水库工程初步设计报告的批复》（黔发改建设〔2021〕11号）。批复工程概算总投资为87476万元。工程建设工期为39个月。

2021年3月25日，省水利厅印发《关于 2021 年第一批骨干水源工程开工名单的通知》（黔水计〔2021〕3 号），将道真县关坝水库列入开工名单。

（四）开工报批情况

2023年9月6日，道真自治县水库建设运行中心向遵义市水务局申请开工备案，遵义市水务局于2023年9月8日同意备案，南北干渠于2024年6月动工建设。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位。道真仡佬族苗族自治县水库建设运行中心。法定代表人李某某，统一社会信用代码125203255650177668。有效期至2028年7月3日。

2022年2月25日，县人民政府作出《关于明确道真县关坝水库项目法人的批复》（道府复〔2022〕22号），同意道真仡佬族苗族自治县水库建设运行中心为项目法人，负责开展工程建设各项工作。

2.施工单位。陕西省三和建设工程有限公司。法定代表人王某某，统一社会信用代码91610103294310759T。注册地址是西安市碑林区兴庆路82号。经营范围：建设工程施工。建筑业企业资质证书：编号D161083618，有效期至2028年12月22日。建筑工程施工总承包壹级，水利水电工程施工总承包壹级。安全生产许可证书：编号（陕）JZ安许证字〔2005〕000261，有效期至2025年12月21日。

2024年5月6日，道真自治县水库建设运行中心与陕西省三和建设工程有限公司签订《道真县关坝水库工程（引水工程）南干渠标段施工合同》。

2024年5月7日，陕西省三和建设工程有限公司在道真县成立分公司，王某某为负责人，统一社会信用代码91XXXXX7。经营范围：建设工程施工。注册地址是贵州省遵义市道真自治县尹珍街道新城社区运通网格小区276栋3-3门面。

3.监理单位。贵州江河项目管理有限公司。法定代表人涂某，统一社会信用代码91520000709669238T，注册地是贵州省贵阳市云岩区渔安安井片区未来方舟F2组团1栋10层。经营范围：工程监理。工程监理资质证书号：水建监资字第22022101A330号；水利工程施工监理甲级、水土保持工程施工监理乙级、水利工程建设环境保护监理。

2024年5月6日，道真自治县水库建设运行中心与贵州江河项目管理有限公司签订《道真县关坝水库工程（饮水工程）建设工程监理合同》。2024年5月11日，贵州江河项目管理有限公司成立了道真县关坝水库工程（引水工程）监理部，并委派吴某某为项目总监，负责道真自治县关坝水库（引水工程）南干渠施工标段监理工作。

4.劳务分包单位：贵州遇事通建筑劳务有限公司。法定代表人孟某，统一社会信用代码91XXXXXB。注册地址是贵州省遵义市桐梓县海校街道东山村干龙组43号。经营范围：建筑劳务分包。安全生产许可证书：编号（黔）JZ安许证字〔2025〕020042，有效期至2028年1月16日。

2025年3月8日，陕西省三和建设工程有限公司道真分公司与贵州遇事通建筑劳务有限公司签订《道真县关坝水库工程（引水工程）南干渠标段工程施工劳务分包合同》。

贵州遇事通建筑劳务有限公司任命孟某为道真县关坝水库工程（引水工程）南干渠标段劳务分包现场管理负责人，全面负责道真县关坝水库工程（引水工程）南干渠标段工程施工项目。公司在道真县关坝水库工程（引水工程）南干渠标段的施工人员90余人，设7个班组，每个班组分别设班组长。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.管理人员配备情况。项目部共配备7名管理人员。其中，项目经理1名（王某某），技术负责人1名（李某某），安全员3名（王某某、李某、赵某），施工员1名（常某），质量员1名（闫某）。   

2.项目建设相关情况。监理单位于2024年6月7日对项目部编制《施工组织设计》进行了批复。2024年8月22日，项目部制定了《隧洞工程地下暗挖专项施工方案》。明确渣场由项目部统一维护管理，堆渣采用分层堆放，每层堆渣高度不大于2m，在堆渣体边坡作干砌石保护。2024年8月26日，项目部制定了《安全文明施工方案》，对安全保障体系进行了明确。

3.相关制度建设情况。2025年1月2日，项目部制定了《安全管理计划》。2025年1月10日，项目部制定了《综合应急救援预案》，并于2025年5月9日在关永2＃支洞开展了隧洞排水及伤员救治应急演练。2025年4月15日，项目部制定了《安全生产目标考核办法及分解》。

4.日常安全工作开展情况。一是对进场人员开展了三级教育，施工班组每日开展了班前安全教育。二是开展了日常安全检查。其中，2025年对1＃支洞开展了17次安全检查。三是建立了危险源风险清单。将卸渣失稳、违规驾驶纳入风险管控。四是投入安全生产费用80余万元。

（三）事故发生经过

2025年7月13日上午，运渣车驾驶员申某和程某某在轮休，由唐某和罗某某负责运渣。吃完中午饭后，申某和程某某接班。二人卸完第一车渣土后，孙某（关永隧道1＃支洞施工现场负责人）开始在关永隧道1＃支洞洞口用挖机吊装风机，导致将运渣路线被堵，申某和程某某运着第二车渣土在洞口等待。孙某吊完风机后，便驾驶挖机去渣场下面停放，申某和程某某则前后驾驶运渣车准备卸渣。

2025年7月13日12时23分，程某某驾驶的运渣车发生后翻，在旁边倒渣的申某看见程某某驾驶的运渣车后翻后压在程某某身上，又继续侧翻，程某某与运渣车脱离后趴在渣土上没有动静，安全帽已经脱落。

随后申某向孙某大喊，孙某立即驶停挖机，赶往现场。发现程某某左腿明显骨折，头部有伤，人已昏迷。孙某上前多次呼叫，程某无任何反应。

（四）事故现场情况

事故发生地点位于道真自治县在建关坝水库（引水工程）南干渠施工标段关永隧洞1#支洞洞口临时弃土转运点。渣土自下而上堆积，形成高边坡。渣土未使用铲车推平，堆渣体边坡未设置干砌石保护设施。经现场估算，渣土堆放约2000方，卸渣点与地面高度约4.5米。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故导致1人死亡，造成直接经济损失120万元。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，孙某立即拨打120急救电话，并现场将事故情况告知万某（贵州遇事通建筑劳务有限公司管理人员，负责调度另外一个班组将临时弃土转运点的渣土运到弃渣场）。

万某电话随即报告劳务公司主要负责人孟某。孟某接到电话后立即从项目部（永城街上）赶往事发地点，并通过电话向水务局派驻项目组负责人丁某某和旧城镇人民政府报告事故情况。旧城镇人民政府按照要求通过电话报告县人民政府办公室、县应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，孙某一边打电话一边往生活区方向去喊工友们简单应急处置。为了抢救护时间，便把程某某抬到皮卡车上，往旧城镇方向送，途中遇到了前来救护的旧城卫生院和县人民医院的救护车，医生就地开展抢救，经抢救无效死亡。

四、事故原因分析

（一）直接原因

程某某安全意识淡薄，在驾驶安全防护设施配备不足（无驾驶舱、无安全带）的运渣车辆卸渣土过程中，因操作不当，导致车辆后翻，被车辆挤压后重伤身亡。

（二）间接原因

1.安全管理制度不健全。一是未制定临时弃土转运点安全管理制度；二是未制定内部运渣车辆安全操作规程；三是未制定全员安全岗位责任制。

2.安全管理不到位。一是日常安全检查流于形式，导致临时弃土转运点长期出现临边区域无干砌石保护、渣土堆积过多过高等安全隐患；二是风险隐患排查流于形式。项目部虽将卸渣失稳、违规驾驶纳入风险管控清单，但从未开展过相关隐患排查治理。

3.安全教育培训不到位。岗前三级安全教育培训学时不足，部分培训档案与培训事实严重不符，岗前三级安全教育培训流于形式，导致程某某长期存在操作不规范的行为。

五、有关责任单位存在的主要问题

   （一）事故责任单位

陕西省三和建设工程有限公司。落实企业安全生产主体责任不力。一是项目机构岗位配备不合理；二是现场安全管理不到位。对临时弃土转运点失管，既未制定相关操作规程，又未参照弃渣场的要求进行管理；三是隐患排查治理流于形式。虽然多次对关永隧洞1＃支洞施工现场开展安全检查，从未发现临时弃土转运点边坡无干砌石保护和上方10kv线路距地面高度不足6m等安全隐患，安全检查走过场；四是安全教育培训不到位。开展岗前三级安全教育培训学时不足，部分培训档案记录与培训事实不符，岗前三级安全教育培训流于形式。

（二）事故相关单位

1.贵州遇事通建筑劳务有限公司。对施工现场安全管理不到位。一是对临时弃土转运点安全管理不到位。长时间未转运渣土，导致渣土堆积过多过高，形成高边坡；二是安全教育不到位。程某某操作不规范，多次违章，但公司未对其进行针对性的安全教育，纠正其违章行为。

2.贵州江河项目管理有限公司。履行施工安全监理不到位。一是未督促项目部加强对临时弃土转运点的安全管理。2025年每月的监理会议，从未对临时弃土转运点的安全隐患提出要求；二是日常监理巡查流于形式。直到“7·13”事故发生后，监理才协同业主于7月14日上午开展安全检查，发现关永1＃隧洞施工现场存在临时弃土转运点边坡无干砌石保护、上方10kv线路距地面高度不足6m、工区钢筋堆放杂乱无章、洞内照明设施严重不足等安全隐患；三是对施工单位安全教育培训计划审查把关不严，未督促施工单位扎实开展新进员工岗前三级安全教育培训。

六、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

陕西省三和建设工程有限公司。对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定。建议由道真自治县应急管理局给予陕西省三和建设工程有限公司行政处罚。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.王某某，男，53岁，道真自治县关坝水库（引水工程）南干渠施工标段项目部经理。对此次事故发生负管理责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定。建议由道真自治县应急管理局给予王某某行政处罚。

2.王某某，男，37岁，道真自治县关坝水库（引水工程）南干渠施工标段项目部专职安全员。对此次事故发生负管理责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定。建议由道真自治县应急管理局给予王某某行政处罚。

七、对相关单位的处理建议

（一）贵州遇事通建筑劳务有限公司。落实施工现场安全管理不到位，安全教育培训有差距。建议移送道真自治县水务局调查处理。

（二）贵州江河项目管理有限公司。履行施工安全监理不到位。建议移送道真自治县水务局调查处理。

八、事故整改和防范措施

（一）进一步提高安全生产思想认识。属地党委、政府和县行业监管部门要切实提高思想认识，扛牢安全生产责任，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制和“三管三必须”的要求，进一步加强组织领导，严格落实属地职责和行业监管职责，举一反三，全领域堵塞漏洞，全覆盖根除隐患，始终做到思想上警钟长鸣，行动上高度自觉，真正做到守土有责、守土负责、守土尽责，切实维护好人民群众生命财产安全。

（二）进一步压实企业安全生产主体责任。此次事故暴露出企业履行安全生产主体责任不力的问题突出，行业监管部门要进一步督促本行业领域在工程建设活动中，项目参建各方必须严格执行参建各方人员配置规定，按需配备足够的、具有相应从业资格的管理人员，确保施工现场安全在人、财、物、技等方面的保障，确保施工现场安全；严格风险隐患排查治理规定，强化对重点部位安全风险隐患的排查治理力度，建立安全隐患台账，认真落实整治措施，确保风险隐患逐一整改销号，确保安全

（三）进一步强化安全生产监管执法。县水务局要认真履行行业监管职责，严格按照安全生产“三管三必须”和“谁主管、谁审批、谁负责”的要求，督促各参建单位严格遵守法律法规和规范标准，认真落实各项安全生产管理措施；要全面贯彻落实国务院安委会提出的十五条硬措施，深入开展安全生产治本攻坚三年行动，加大对违法违规行为的惩处力度，形成依法严格监管执法的高压态势；要进一步强化现场安全管理，督促施工企业和监理单位全面落实安全生产主体责任，及时消除施工现场安全隐患，确保水利工程依照有关规定编制专项施工方案和按照有关程序组织专家论证，保障方案编制和方案论证科学性、实效性，切实提升水利项目工程安全管理水平。