编制单位：道真自治县人民政府“7.7”事故调查组

编制日期：2024年1月

目  录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

（二）事故发生单位安全管理机构

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

（六）其他情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

三、事故原因分析

（一）直接原因

（二）间接原因

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

（二）有关监管部门和地方党委政府

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对相关责任单位的处理建议

（二）对有关责任人员的处理建议

六、事故整改及防范措施建议

附件1：道真自治县隆兴镇隆兴煤矿“7·7”事故调查组成员名单

附件2：事故死亡人员基本情况

附件3：直接经济损失统计表

道真自治县隆兴镇隆兴煤矿“7.7”一般高处坠落事故调查报告

2023年7月7日9时许，道真自治县隆兴镇隆兴煤矿长湾工业广场地面发生一起高处坠落事故，造成1人死亡,直接经济损失约110万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，县人民政府成立了道真自治县隆兴镇隆兴煤矿“7.7”事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故开展调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、调阅资料、综合分析、询问人员等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及存在的主要问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定,道真自治县隆兴镇隆兴煤矿“7·7”事故是一起因违章冒险作业造成的一般高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.道真自治县隆兴煤炭有限责任公司隆兴煤矿（以下简称隆兴煤矿）

（1）基本情况

隆兴煤矿是根据2014年5月12日，贵州省煤矿企业兼并重组工作领导小组办公室、贵州省能源局联合下发《关于对贵州德源能投投资有限责任公司煤矿企业兼并重组实施方案的批复》（黔煤兼并重组办〔2014〕14号），将贵州德源能投投资有限责任公司道真县隆兴镇隆兴煤矿（9万吨/年）与贵州德源能投投资有限责任公司道真仡佬族苗族自治县洛龙镇洛龙煤矿（9万吨/年）兼并重组而成，采矿权和建设主体隶属于贵州德源能投投资有限责任公司。后经隆兴煤矿股东协商，为便于隆兴煤矿的经营和管理，于2022年9月30日成立了道真自治县隆兴煤炭有限责任公司，用于实际经营管理隆兴煤矿。

隆兴煤矿位于道真自治县隆兴镇浣溪村境内，距离县城23公里，地理坐标为：东经107°35′09″~107°34′23″，北纬28°41′59″~28°43′42″。

（2）相关证照、手续情况

采矿许可证：C5200002012041130124651;

开采矿种：煤；

开采方式：地下开采；

生产规模：30万吨/年；

开采深度：＋800m－＋1350m；

矿区面积：7.2678平方公里；

有效期：2018年7月至2028年7月；

发证机关：贵州省自然资源厅。

矿于2020年7月28日取得贵州省能源局《初步设计》的批复，2021年2月28日取得国家矿山监察部门《安全设施设计》的批复，批复建设工期35个月，建设工期截止到2024年2月为止。隆兴煤矿于2021年5月17日开工建设，目前属于年产量30万吨且批复文件齐全有效的正常建设矿井。

2.务川自治县安达爆破工程有限公司（以下简称安达爆破公司）

安达爆破公司成立于2006年10月27日，工商营业执照统一社会信用代码：915203267952548639，注册资本：伍佰万圆整，法定代表人付某某。根据公司业务需要，安达爆破公司于2015年在道真自治县境内设项目部，即安达爆破公司道真项目部，由付某某担任主要负责人，全面负责道真项目部的工作。安达爆破公司道真项目部下设有安全部，负责公司日常安全管理工作。

2021年4月27日，道真自治县隆兴煤炭有限责任公司与安达爆破公司签订了《爆破工程合同书》。根据合同约定，道真自治县隆兴煤炭有限责任公司（甲方）将开采爆破工程作业发包给安达爆破工程（乙方），主要工程内容是土石方爆破作业，合同期限2021年4月28日至2024年4月28日。2021年10月8日，甲、乙双方签订了补充协议，明确乙方派爆破工作组到甲方驻矿开展爆破工作，乙方派驻的人员由甲、乙双方共同管理。井下作业钻孔由道真自治县隆兴煤炭有限责任公司自己负责，安达爆破公司负责装药、起爆及爆破后的安全检查。

根据补充协议约定，安达爆破公司于2021年安排9人（安全员2人、爆破员3人、驾驶员1人、库管员1人、值守人员2人）驻矿，后因隆兴煤矿临时炸材库房拆除，安达爆破公司将库管员和值班人员撤回公司，并明确2名安全员（申某某和邓某某），负责爆破作业全过程监管。

（二）事故发生单位安全管理机构

隆兴煤矿设五职矿长，分别为：矿长1名、总工程师1名、副矿长（生产、安全、机电）3名，另设五职副总，分别为采掘、安全、通防、地测、机电副总，协助该领域矿级领导工作，部门设置有工程科、安全科、机电科、生技科、通防科、地测科、调度室、安全生产标准化办公室、综合办公室、职业危害防治办公室、掘进队、探放水队。后因工作需要，隆兴煤矿设后勤副矿长1名，分管工程科，后勤副矿长的工作直接对总经理负责（2023年6月以前，李某某任总经理。2023年6月至11月，由董事长路某某兼任总经理。2023年11月过后，由蒋某某任总经理）。根据《隆兴煤炭有限责任公司关于隆兴煤矿安全管理机构设置及职责分工的通知》要求，矿长是安全生产第一负责人。但在实际工作中，矿长（骆某某）分管安全科，负责井下作业安全管理。后勤副矿长（杨某某）分管办公室和工程科，负责隆兴煤矿地面所有附属工程及日常安全管理工作。

（三）事故发生经过

2023年7月7日上午7时，申某某、朱某某、邓某某、张某某四人吃完早餐后便开始工作。按照爆破班组的轮班，当天邓某某和张某某负责井下爆破作业，申某某和朱某某负责长湾工业广场地面钻孔作业。因钻孔作业粉尘大，申某某和朱某某轮流钻孔。刚开始是朱某某钻孔，申某某在旁边休息。然后是申某某钻孔，朱某某在旁边休息。上午9时许，申某某在钻孔时，发现钻机动力不足，因为以前也出现过类似情况，申某某一直认为是井下在钻孔，导致风压不够，就未管此事，在一旁休息的朱某某见状后前去查看。朱某某先将设置在井口的风压开关关闭，然后径直走到打砂机平台上（平台上方有风压管接头）。申某某见钻机不钻，也前去查看，发现朱某某站在打砂机平台。申某某立即阻止，告诫朱某某打砂机上面危险。朱某某回复申学坤，他测试过打砂机的稳定性，没有问题，并叫申某某站到打砂机平台上帮助他拉一下压风管。随后，朱某某站在已经掀开的打砂机盖子上检查压风管，不小心从打砂机盖子上摔到地面。申某某见状立即走下打砂机平台，在打砂机旁作业的电工同事急忙赶到出事地点，共同将朱某某扶起。发现朱某某头部受伤，还有微弱呼吸。

（四）事故现场情况

2023年6月，因隆兴煤矿将长湾工业广场进行扩建用于后期当煤仓使用，在此过程中，需将安设在长湾工业广场内的打砂机进行拆除。经工程科与机电科协商，由机电科进行拆除，于是工程科配合机电科先将打砂机的机芯进行拆卸，并将打开的打砂机盖子掀开搭在电动机上，准备等机电科有时间了再将整个打砂机进行拆卸。

隆兴煤矿长湾工业广场场地内打砂机安放在约2.5米高的平台上，掀开后的打砂机盖子顶端离地面约4米高，且周围未设置安全防护栏或其他安全防护措施。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，共计造成直接经济损失110万元。

（六）其他有关情况

1.隆兴煤矿爆破业务开展情况

隆兴煤矿在对长湾工业广场地面扩建的过程中，决定对能够爆破地方进行爆破平场。刚开始，安排井下掘进队伍在长湾工业广场地面进行钻孔作业，但因钻孔的方位、深度不符合爆破要求，影响爆破质量和安全，于是隆兴煤矿谢某某（生产副矿长）与申某某、朱某某等人商议，由安达爆破公司的驻矿爆破班组进行钻孔，以12元/米的价格进行结算，并征得了隆兴煤矿严某某（生产副总）、廖某某（安全副矿长）、杨某某（后勤副矿长）等人的同意。

2.气候状况

7月7日，道真自治县隆兴镇浣溪村天气晴朗。

3.事故相关人员基本情况

（1）杨某某，男，54岁，隆兴煤矿后勤副矿长，分管办公室和工程科。

（2）黄  某，男，32岁，隆兴煤矿供销科科长兼工程科副科长，实际负责工程科具体工作。

（3）高某某，男，51岁，隆兴煤矿工程科工作人员，具体负责隆兴煤矿长湾工业广场地面安全管理工作。

（4）付某某，男，50岁，安达爆破公司道真项目部主要负责人。

（5）申某某，男，56岁，安达爆破公司道真项目部员工，驻隆兴煤矿爆破班组安全员兼负责人。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

7月7日9时10分，朱某某出事后，高某某立即报告隆兴煤矿后勤副矿长杨某某。

7月7日9时30分，隆兴煤矿办公室副主任黄某某立即向驻矿安监员刘某某报告此事。同时，刘某某电话报告道真自治县经济贸易局能源股负责人陈某。随后，道真自治县经济贸易局副局长湛某和陈某立即赶赴事故现场。

7月7日10时40分，道真自治县经济贸易局向道真自治县人民政府和遵义市工能局报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，负责隆兴煤矿长湾工业广场地面安全管理的高某某立即赶到现场，并拨打了120急救电话，同时将此情况报告给隆兴煤矿后勤副矿长杨某某，杨某某便立即安排欣腾矿山救护队员雷某驾驶煤矿应急车将朱某某送往道真自治县中医院。

（三）医疗救治和善后情况

2023年7月7日10时30分许，朱某某被送到道真自治县中医院，随即医院便开始对朱某某实施抢救。11时20分许，医院宣布朱某某因抢救无效死亡。

2023年7月7日下午3时，县领导万某某同志组织相关单位召开紧急会议，成立事故应急处置领导小组，明确由县公安局牵头，隆兴镇人民政府、县经贸局等单位配合，全力做好亲属安抚、善后处置等工作。

2023年7月8日上午，安达爆破公司与死者家属签订了一次性工亡赔偿协议。2023年7月9日上午，死者朱某某遗体在道真自治县殡仪馆火化，并运回务川安葬。至此，善后处理工作基本结束。

（四）事故应急处置评估

接到事故信息报告后，县委、县政府高度重视，立即组织隆兴镇人民政府、县经贸局、县应急局、县公安局等部门赶赴现场，全力做好应急救援处置工作。在现场处置过程中无任何群众、工作人员伤亡，没有发生二次事故。应急处置评价为良好。

三、事故原因分析

（一）直接原因

朱某某（死者）站在打砂机上检修压风管时，未正确佩戴劳动防护用品，足下失稳从距离地面4米高的打砂机上坠落，佩戴的安全帽脱落，头部着地，经送医抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.隆兴煤矿安排驻矿爆破人员进行钻孔作业，未与安达爆破公司进行协调，未进行岗前培训。压风管高空横跨，未安排专门的部门或人员负责压风管的日常维护。打砂机设置在2.5米高的平台上，无任何安全防护措施或安排专人看管。在不使用打砂机的情况下，未及时进行拆除或设置安全警示标志。

2.安达爆破公司对驻矿人员的安全教育培训不到位，驻矿人员长期参与钻孔作业，截止事故发生，安达爆破公司才知晓，疏于对员工的管理。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.隆兴煤矿

（1）落实企业安全生产主体责任不到位。根据隆兴煤矿分工，矿长是安全生产第一责任人。但在实际工作中，矿长和下设的安全科只负责井下作业安全，不负责地面作业安全，地面作业安全由工程科负责。隆兴煤矿未将全矿安全生产工作进行统一调度、管理，安全管理混乱，存在“两张皮”现象。

（2）安全生产管理人员履职不到位。隆兴煤矿地面安全生产管理人员在日常工作中，只注重工程进度，未认真检查本单位安全生产工作，未及时发现安全隐患并制止违章作业。截止事故发生时，工程科无任何日常安全生产检查记录和隐患排查治理台账，存在“重生产、轻安全”现象。

（3）对外包单位安全监管不到位。隆兴煤矿未将安达爆破公司派驻爆破班组的日常安全生产工作纳入统一管理，仅2023年2月隆兴煤矿复工复产安全教育培训时要求其参会，日常安全教育培训和安全生产相关会议未要求爆破班组参会，未严格履行双方合同约定的“双重管理”工作职责，存在“以包代管”现象。隆兴煤矿将长湾工业广场地面钻孔业务交由申某某等人负责后，将钻孔工资报酬直接与申学坤等人结算，未与安达爆破公司进行协调对接，存在超合同范围用工现象。

（4）风险辨识和隐患排查治理不到位。隆兴煤矿在日常安全生产工作中，开展风险辨识和隐患排查治理不力，且在危险作业区域未设置安全警示标志或采取其他安全防护措施，反“三违”工作不到位，作业时伤人事件时有发生，吸取事故教训不深刻。

2.安达爆破公司

（1）安全生产主体责任落实不到位。安达爆破公司道真项目部下设安全部，负责公司所有项目的日常安全生产工作。但在实际工作中，安全部只负责日常安全资料的收集和管理，未发挥统筹、调度、督促本单位日常安全生产工作的作用。

（2）安全教育培训不到位。安达爆破公司对派驻隆兴煤矿员工的安全教育培训不到位，导致朱某某等人安全意识淡薄，存在超公司合同承接钻孔业务、违反劳动合同、未正确穿戴劳动防护用品、违章冒险作业行为。

（3）安全生产管理不到位。安达爆破公司对派驻隆兴煤矿班组安全管理不到位，对派出员工违反劳动合同且私自承接钻孔业务不知晓；公司日常安全检查内容单一，只对爆破器材管理进行检查，未结合工作地点的实际情况进行全面的安全检查。

（二）有关监管部门和地方党委政府

1.道真自治县经济贸易局

（1）督促隆兴煤矿履行安全生产主体责任有差距。道真自治县经贸局属于隆兴煤矿的行业主管部门，未督促隆兴煤矿将全矿安全生产工作纳入统一调度、管理，长期存在井下、地面安全管理“两张皮”的现象。

（2）履行煤矿安全监管工作督促问效上有差距。道真自治县经贸局在对隆兴煤矿的日常安全监管过程中，重点检查井下作业安全，疏于对地面作业的安全检查。

（3）督促煤矿驻矿安监员履行驻矿监管工作有差距。道真自治县经贸局对派驻隆兴煤矿安监员的工作要求不全面，疏于对地面作业的安全监管，存在“重井下、轻地面”安全现象。

2.道真自治县公安局

督促指导民爆物品企业落实安全生产主体责任有差距。道真自治县公安局属于安达爆破公司的行业主管部门，督促安达爆破公司落实企业安全生产安全教育培训和日常安全检查不全面。

3.隆兴镇人民政府

履行安全生产属地监管职责有差距。一是隆兴镇人民政府日常安全检查不全面、不深入。隆兴镇人民政府工作人员在对相关行业开展日常安全检查时只注重检查次数，未深入查找企业存在的风险隐患和具体问题，安全检查浮于表面、流于形式；二是安全生产宣传教育培训不到位。隆兴镇人民政府在日常工作中主要通过微信群对辖区企业进行宣传或发布监管指令，形式单一，效果不明显。截止事故发生时，隆兴镇人民政府开展安全教育培训3次、集中安全宣传活动2次。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对相关责任单位的处理建议

1.隆兴煤矿

安全生产主体责任落实不到位；安全生产管理人员未依法履职；未认真开展岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上设置明显的安全警示标志；未认真督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十五条、第四十四条，建议由道真自治县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，给予隆兴煤矿行政处罚。

2.务川安达爆破公司

安全生产主体责任落实不到位；未认真对从业人员进行安全教育培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条，建议由道真自治县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三款、第四款的规定，给予务川安达爆破公司行政处罚。

3.道真自治县经济贸易局履行煤矿行业监管责任不到位，对该起事故负有行业监管责任。建议道真自治县经济贸易局向县人民政府作出深刻的书面检讨。

4.道真自治县公安局对安达爆破公司督促、指导不到位，在此次事故中负有行业监管责任。建议道真自治县公安局向县人民政府作出深刻的书面检讨。

5.道真自治县隆兴镇人民政府履行安全生产属地安全监管不到位，对该起事故负有属地监管责任。建议道真自治县隆兴镇人民政府向县人民政府作出深刻的书面检讨。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.隆兴煤矿

（1）杨某某，男，54岁，隆兴煤矿后勤副矿长。未组织或参与本单位安全生产教育和培训；未检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对该起事故的发生负有安全管理领导责任。建议由道真自治县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予杨某某行政处罚。

（2）黄某，男，32岁，隆兴煤矿供销科科长兼工程科副科长，实际负责工程科具体工作。未组织驻矿爆破班组开展日常安全教育培训；未认真开展隆兴煤矿地面日常安全检查工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对该起事故的发生负有安全管理责任。建议由道真自治县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予黄某行政处罚。

（3）高某某，男，51岁，隆兴煤矿工程科工作人员，具体负责隆兴煤矿长湾工业广场地面安全管理工作。未及时排查长湾工业广场扩建项目安全隐患；未及时制止和纠正违章冒险作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对该起事故的发生负有安全管理责任。建议由道真自治县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予高某某行政处罚。

2.安达爆破公司

（1）朱某某，男，49岁，安达爆破公司派驻隆兴煤矿爆破班组爆破员。未正确佩戴劳动防护用品；违反劳动合同；在危险区域作业未采取有效的安全防护措施；安全意识淡薄、违章操作、冒险蛮干；发现安全隐患未及时报告，擅自维修压风管。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、五十八条的规定，对该起事故的发生负有直接责任，建议追究其刑事责任。鉴于在本次事故中死亡，免予追究。

（2）申某某，男，56岁，安达爆破公司道真项目部员工，驻隆兴煤矿爆破班组安全员兼负责人。未及时制止和纠正违章冒险作业；违反劳动合同且私自承接钻孔业务；发现不安全因素未及时向现场安全生产管理人员报告。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第五十八条、第五十九条的规定，对该起事故的发生负有安全管理责任。建议由道真自治县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予申某某行政处罚。

（3）付某某，男，50岁，安达爆破公司法定代表人，负责务川自治县安达爆破工程有限公司道真项目部全面工作。未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未督促、检查本单位的安全生产工作，对派出员工违反劳动合同且私自承接钻孔业务不知晓。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对该起事故的发生负有管理责任。建议由道真自治县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，给予付某某行政处罚。

3.道真自治县经济贸易局

（1）湛某，道真自治县经济贸易局副局长，分管煤矿安全生产工作。督促隆兴煤矿履行安全生产主体责任成效不明显；督促煤矿驻矿安监员履行驻矿监管工作有差距。对该起事故的发生负有领导责任，建议由道真自治县安委办对其进行警示约谈。

（2）陈某，道真自治县经济贸易局能源股负责人，具体负责煤矿安全生产工作。督促隆兴煤矿履行安全生产主体责任成效不明显；督促企业开展风险辨识、隐患排查治理和反“三违”工作有差距。对该起事故的发生负有管理责任，建议由道真自治县经济贸易局按照单位内部管理规定进行处理。

（3）道真自治县经济贸易局派驻隆兴煤矿驻矿工作组成员，负责隆兴煤矿驻矿安全监管工作。督促隆兴煤矿隐患排查治理和反“三违”工作存在差距。对该起事故的发生负有现场监管责任，建议由道真自治县经济贸易局按照单位内部管理规定进行处理。

六、事故整改及防范措施建议

一是深刻汲取事故教训。各级党委政府和有关部门要深刻吸取事故惨痛教训，紧紧围绕习近平总书记2022年3月7日、9月19日对我省煤矿生产等领域安全事故作出的重要批示精神，牢固树立安全发展理念，坚持“两个至上”，坚守“发展决不能以牺牲安全”为代价这条红线，统筹发展和安全。紧盯重要领域、重要环节，精准安全生产重要措施，持续做好国务院安委会督导帮扶“后半篇”文章。要清醒认识现阶段安全生产形势的严峻性和复杂性，坚决克服麻痹侥幸思想，深刻汲取隆兴煤矿“7.7”一般高处坠落事故教训，举一反三，有效防范化解各类安全生产风险，坚决遏制各类生产安全事故，切实维护人民群众生命财产安全。

二是强化企业主体责任。要进一步压实企业安全生产主体责任，严格落实法定代表人、实际控制人的安全生产第一责任人的责任；严格落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立风险清单台账，制定并落实管控措施，强化现场管理，切实把安全生产责任和各项规章制度落实到具体岗位和人员，全面提升安全管理水平。

三是强化安全教育培训。要强化从业人员安全教育培训，抓好企业从业人员的三级培训教育工作，制定科学的培训计划，突出重点培训内容，使从业人员能够熟悉安全生产知识和安全管理规章制度，熟练掌握岗位操作规程，熟知岗位存在的危险危害因素及防范措施，提高从业人员自我安全防范意识。

四是加大行业监管力度。各级各部门要严格按照“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步充实安全监管人员，以强有力精准严格的执法检查，督促推动企业落实落细安全生产各项措施，认真履行行业监管职责和属地管理职责。

五是强化专项排查整治工作。有关部门要严格按照《道真自治县重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》（道安委发〔2023〕13号）和《道真自治县2023年常态化开展安全生产“打非治违”工作实施方案》（道安委发〔2023〕14号）要求，严厉打击“违规将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人”等各类违法违规行为，形成高压态势，做到露头就打、标本兼治，最大限度压缩非法违法行为生存空间。