道真自治县东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程项目“1.19”房屋坍塌事故的调查报告
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道真自治县东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程项目“1.19”房屋坍塌事故的调查报告

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2021年1月19日14时10分许,尹珍街道东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程项目施工现场发生一起房屋坍塌事故,此次事故造成2人死亡4人受伤,直接经济损失约 400万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)之规定,道真自治县人民政府成立了“1.19”房屋坍塌事故调查组(以下简称“事故调查组”),对本次事故开展调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、调查询问、科学分析,查明了事故的经过和原因,查清了事故人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和相关责任,并提出了对有关责任人员的处理建议和防范整改措施。现将调查情况报告如下:

一.基本情况

(一)事故时间:2021年1月19日14时10分许。

(二)事故地点:道真自治县尹珍街道东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程项目施工现场。

(三)事故类型:房屋坍塌。

(四)事故等级:一般事故。

(五)项目慨况及相关单位

1.项目慨况:

玉溪镇东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程施工项目实际于2020年5月7日开始施工,由潘红玫具体负责实施。2020年5月26日,施工方对该拆迁项目购买了建筑施工行业安全生产责任保险(其保险期间为:2020年5月26日零时起至2020年11月25日二十四时止);2020年8月5日,玉溪镇人民政府对东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程项目进行公开招标,潘红玫借用贵州腾华建设工程有限公司的建筑资质,并持该公司法定代表人肖兴模的委托书于2020年8月18日顺利中标,中标价为3500120.00元,工程工期为90天;2020年8月28日,玉溪镇人民政府与贵州腾华建设工程有限公司签订了《玉溪镇人民政府对东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程项目》施工承包合同(贵州腾华建设工程有限公司从中收取中标价的1%作为管理费);由于拆迁补偿等问题,导致该工程未能按期拆除。 

2.管理情况:2020年8月30日,贵州腾华建设工程有限公司成立了玉溪镇东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程施工项目部(以下简称“项目部”),其人员由两部分组成:一部分是贵州腾华建设工程有限公司的职工,分别是:万红呈任经理、解朝伟任技术负责人、龚伟任施工员、冉锐任安全员、冯磊任质检员、胡林任材料员(以上6人实际上公司均未安排到项目部上班,也未参与项目部的日常管理工作,只是以他们的名义成立项目部);另一部分是由潘红玫自行组织的人员,其中实际负责人为潘红玫,同时聘请了不具备资格的蒋韬和冉肖红担任现场负责人和安全员,由蒋韬具体负责房屋拆除的现场管理。2020年11月24日,原玉溪镇管辖的区域析置部分村(居)组建尹珍街道办事处,因此,包括东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程施工项目自然划转至尹珍街道办事处管辖。

3.事故相关单位

(1)项目建设单位:道真自治县玉溪镇人民政府、尹珍街道办。

(2)项目承建单位:贵州腾华建设工程有限公司。2015年8月13日成立,法定代表人肖兴模,统一社会信用代码:9152032535359019XE,注册地址贵州省遵义市道真仡佬族苗族自治县玉溪镇育才路龙洞湾步行街,该公司于2018年9月11日取得建筑工程施工总承包贰级资质、市政公用工程施工总承包贰级资质。

(3)行业监管单位:道真自治县住房和城乡建设局。

(4)属地监管单位:道真自治县玉溪镇人民政府、尹珍街道办事处。

二.事故经过及抢救过程

2021年1月19日13点40分左右,东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程项目施工现场负责人蒋韬安排冉胜红、冉雨红、申孟义、申小波、夏文斌6人对吴成君房屋进行拆除,由于该房屋靠近河道和高压线,因此采取人工拆除的方式进行。该房屋一共有4层,每一层5间房间,由南向北进行拆除,上午将4楼楼顶拆除了一半,午饭后又开始拆4楼剩余部分,当时冉胜红、周华松、申小波3人站在第四楼楼顶中间处砸现浇楼板,申孟义、冉雨红和夏文斌站在3楼靠近变压器的地方拆外墙,同时负责清理4楼楼顶上掉下来的建筑碎渣,14时10分许,在清理完第3间房屋的时候房子突然从中间坍塌,靠十字路口方向的墙体向中间倒塌,将冉胜红、周华松、申小波、冉雨红、夏文斌掩埋,申孟义从3楼跳到了2楼,头上被砖块砸伤后,又从2楼阳台翻下1楼,跑到变压器旁安全处。

事故发生后,县人民政府立即组织应急救援,县委、县政府主要领导和有关领导第一时间赶到现场指挥,县消防应急救援大队、县公安局、县应急局、尹珍街道和县医院随即赶赴现场开展救援,截止下午16时10分左右救援全部结束,同时由事故善后处置组对事故善后事宜进行了妥善处置,死者已安葬,伤者已治疗无碍。

三、事故伤亡人员及直接经济损失情况

本次事故共造成2人死亡,4人受伤,直接经济损失约400万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因:

该房屋建于上世纪80年代,属于后期搭建的偏房,空心砖、预制板结构,房屋整体稳定结构较差,在房屋拆迁之前,该房屋内的所有门窗都被拆卸,所有能取走的钢筋都被取走,在房屋拆除过程中因受力失稳,部分位置支撑不力,导致在拆迁过程中房屋突然从中间处坍塌,房屋南、北两端向中间倒塌,将冉胜红等5人掩埋,1人跳楼摔伤,导致周华松和冉胜红因抢救无效死亡,其他4人受伤。

(二)间接原因:

1、贵州腾华建设工程有限公司

(1)玉溪镇东街片区老旧房屋改造拆迁工程项目施工项目部形同虚设。项目部安全管理机构不健全,未实际派驻项目负责人、技术负责人、分管安全生产工作行政负责人和安全员到现场进行管理,现场管理交由不具备相关资质的潘红玫和蒋韬负责。

(2)安全生产主体责任落实不到位。没有按规定建立安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,没有制定安全生产规章制度和操作规程,未按照规定如实告知从业人员安全生产事项,未与员工签订劳动合同。

(3)现场拆除施工方案设计简单、粗糙,缺乏相关的行业标准和安全技术参数。该施工方案中没有提及人工拆除的具体方式和相应的安全技术参数。

(4)违规将公司施工资质租借给个人承揽工程,同时将工程安全委托给不具备安全资质的人员进行管理。

2、道真自治县住房和城乡建设局

对贵州腾华建设工程有限公司主体责任落实监督管理不到位;对东街片区老旧房屋改造拆迁工程项目监管不到位。

3、道真自治县尹珍街道办

属地监管能力不足,行政机构组建后,没有组建专门的建筑行业管理的专职机构,监督管理不到位、不专业。

4、玉溪镇人民政府

作为项目建设单位,在项目发包以后未向县住房和城乡建设局进行备案。

(三)事故性质

经事故调查组现场勘察、调查询问有关当事人、查阅相关资料和取证分析,确认这是一起因施工企业安全管理不到位、有关从业人员违规作业致人受伤死亡的一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分及对责任者的处理建议

(一)对单位的责任划分及处理建议

1、贵州腾华建设工程有限公司

所属的玉溪镇东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程施工项目部存在安全生产管理机构不健全、未配备安全生产管理人员、安全教育培训不到位、规章制度不健全等问题,在本次事故中,承担主要责任,建议由道真自治县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定进行处理。

其涉嫌存在租借建筑资质的行为,建议由县住房和城乡建设局进行调查处理,同时将处理结果报县人民政府。

2、道真自治县住房和城乡建设局

对贵州腾华建设工程有限公司监督管理不到位,对拆迁工程监管不到位,在此次事故中负有重要行业监管责任。

建议道真自治县住房和城乡建设局向县人民政府作出深刻的书面检讨,并在全县通报批评。

3、道真自治县尹珍街道办

在东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程项目中,存在监管不到位,监管能力不足,在此次事故中负有属地监管责任。

建议尹珍街道办向道真自治县人民政府作出深刻的书面检讨,并在全县通报批评。

4、玉溪镇人民政府

作为项目建设单位,在发包后未向道真自治县住房和城乡建设局进行备案,在项目前期负有属地监管责任。

建议玉溪镇人民政府向道真自治县人民政府作出深刻书面检讨,并在全县通报批评。

对涉嫌在东街片区老旧房屋改造拆迁工程项目招投标方面存在的违规违纪行为,建议移交给县监委、纪委等部门调查处理。

(二)对个人的责任划分及处理建议

1、肖兴模,贵州腾华建设工程有限公司法定代表人,负责贵州腾华建设工程有限公司全面工作。存在未建立健全安全管理机构、未建立健全本单位安全生产责任制、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、未督促检查本单位的安全生产工作、未认真进行部门管理等问题。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款、第二款、第三款、第五款之规定,对本次事故负有主要领导责任。

建议由道真自治县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定进行处理。

2、潘红玫,玉溪镇东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程项目部实际负责人,负责该项目部的全面工作。存在未落实上级负责人职责,未组织员工开展安全生产教育、未组织落实各项安全生产规章制度和操作规程、未检查本单位的安全生产工作等问题。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款、第二款、第三款、第五款之规定,对本次事故负有主要领导责任。

建议由道真自治县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定进行处理。

3、盛姣玉,贵州腾华建设工程有限公司副总经理,负责贵州腾华建设工程有限公司安全生产工作。未全面落实安全管理职责,对公司下设的玉溪镇东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程项目部安全管理不到位,未及时排查房屋人工拆除过程中存在的生产安全事故隐患,对本次事故负有重要管理责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定,建议移交颁证单位按照相应法律法规撤销其与安全生产有关的资格证书。

4、孟正庄,道真自治县住房和城乡建设局局长。对贵州腾华建设工程有限公司监督管理不到位,对拆迁工程管理部署不到位,在此次事故中负有主要领导责任。

建议道真自治县人民政府对道真自治县住房和城乡建设局局长孟正庄同志进行提醒约谈。

5、李志勇,道真自治县住房和城乡建设局副局长。对贵州腾华建设工程有限公司监督管理不到位,对拆迁工程管理督促不到位,在此次事故中负有重要领导责任。

建议道真自治县人民政府对道真自治县住房和城乡建设局副局长李志勇同志进行警示约谈。

6、张小立,道真自治县尹珍街道党工委书记(2020年11月24日尹珍街道办事处正式成立之前,任玉溪镇人民政府镇长,街道办成立之后任现职),在东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程项目管理中,存在部署不到位,在此次事故中负有主要领导责任。  

建议道真自治县人民政府对党工委书记张小立同志进行警示约谈,并向道真自治县人民政府作出深刻的书面检讨;

7、刘昌旭,道真自治县尹珍街道办主任。在东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程项目管理中,存在督促不到位,在此次事故中负有主要领导责任。

建议道真自治县人民政府对尹珍街道办主任刘昌旭同志进行警示约谈,并向道真自治县人民政府作出深刻的书面检讨。

8、黄家锡,道真自治县尹珍街道办副主任(2020年11月24日尹珍街道办事处正式成立之前,任玉溪镇人民政府副镇长,街道办成立之后任现职)。在东街片区老旧房屋改造房屋拆迁工程项目管理中,存在督促不到位,在此次事故中负有重要领导责任。

建议道真自治县人民政府对尹珍街道办副主任黄家锡同志进行警示约谈。

六、预防措施及建议

1、进一步强化学习教育,必须压实主体责任。贵州腾华建设工程有限公司要吸取教训,举一反三,认真总结事故教训,全面查找安全管理工作方面存在的薄弱环节,尤其是杜绝出借建筑资质的违规违法行为,进一步抓好职工安全教育培训,建立健全安全管理制度,强化安全管理,不折不扣地抓好主体责任落实到位。

2、进一步强化隐患排查,必须做到未雨绸缪。行业监管部门和属地管理单位严格执行“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”制度,切实按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,认真落实领导责任和属地监管责任。

建议由县住房与城乡建设局牵头,组织相关部门和各乡镇人民政府对全县建筑企业,建筑领域的在建工程开展一次“地毯式”的排查,认真查找各个环节存在的安全隐患和问题,尤其是对存在挂靠行为和未备案的建筑工程项目抓紧整改,对查出的问题和隐患及时作出处理,将事故消灭在萌芽状态。

                                                       

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