医疗保障局惠企利民政策明白卡
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医疗保障局惠企利民政策明白卡

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一、重性精神病纳入慢性疾病门诊保障范围

1.病种范围:精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍。

2.医疗待遇:在定点医疗机构门诊发生的符合重性精神疾病治疗需求的相关费用纳入医保报销范围,扣除全自费、乙类自付后,支付比例按以下标准报销。一级及无等级定点医疗机构:城乡居民统筹基金报销70%;二级定点医疗机构:城乡居民统筹基金报销65%;三级定点医疗机构:城乡居民统筹基金报销60%。

3.支付限额:门诊治疗年度统筹基金支付限额,城乡居民为7000元。

二、调整部分门诊特殊疾病病种政策

取消城乡居民基本医疗保险普通慢性病门诊统筹各类血管支架术、心脏手术后“格雷”类药物抗凝治疗病种,将已办理该病种并享受待遇的参保人统一纳入城乡居民基本医疗保险各类血管支架术、心脏手术后抗凝治疗病种定额管理。

三、“两病”门诊用药政策

1.病种范围:高血压、糖尿病(以下简称“两病”)

2.准入标准:(1)高血压准入标准。非同日3次静息状态下测量血压,收缩压大于140mmHg和(或)舒张压大于90mmHg,需采取药物治疗的。(2)糖尿病准入标准。a、有糖尿病症状(多尿、多饮及不能解释的体重下降),并且随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);b、空腹(禁食至少8小时)血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl);c、葡萄糖负荷后2  小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) 。具备以上三条中任意一条即可。d、I型糖尿病准入标准:确诊为I型糖尿病。

3.支付标准:参保城乡居民在定点医疗机构门诊发生符合规定的“两病”门诊用药费用,不设置起付线,参保年度内高血压支付限额为800元,糖尿病支付限额为1200元,同时合并高血压和糖尿病的支付限额为2000元。支付比例分别为一级及以下医疗机构70%,二级医疗机构60%,三级医疗机构50%。乙类药品个人先行自付比例为10%。

4.办理途径:a、卫生健康部门纳入规范化管理的“两病”人群,不再进行资格申请和审核,直接开通其“两病”门诊用药保障待遇。b、已纳入门诊慢特病管理的“两病”人群,按现行门诊慢特病政策执行。c.未纳入规范化管理的新确诊“两病”患者,经符合要求的乡(镇)卫生院、公立社区卫生服务中心及以上医疗机构按诊疗规范确诊后,可由定点医疗机构上传备案,并将患者确诊资料留存备查,即可享受“两病”门诊用药保障;

四、调整城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇政策

1.普通门诊待遇:参保人员在全市医保定点医疗机构因疾病发生的符合医保基金支付范围内的普通门诊医疗费用,由统筹基金按规定比例支付,年度最高支付限额为200元/人/年,年度限额仅限当年使用,不结转到下一年度。普通门诊报销不设起付线,药品不分甲乙类、国产进口,诊疗服务项目不分一般诊疗项目和特殊诊疗项目。

2.调整使用范围及医保支付比例:原城乡居民医保普通门诊统筹待遇只在乡、村两级医疗机构使用,调整为村卫生室(社区卫生服务站)及未定级医疗机构、一级医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、二级(县级)医疗机构都可以使用。医保基金支付比例由60%调整为村卫生室(社区卫生服务站)及未定级医疗机构支付90%、一级医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)支付85%、二级(县级)医疗机构支付50%。


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