新农合惠民政策问答集
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新农合惠民政策问答集

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()2015年新农合的资金是如何筹集的?

答:农民自筹资金70元/人,中央、省、市、县配套资金380元/人,合计450元/人。

()2016年新农合的个人筹资是多少?

答:2016年农民个人自筹资金90元/人。

()由于各种原因错过了筹资期未交参合金,可以补交吗?

答:不能补交。

()普通门诊补偿比例及封顶线是多少?家庭成员之间可以共享吗?门诊一般诊疗费怎么报销?

答:每位参合农民门诊报销减免封顶线为200元,家庭成员之间不共享。门诊补偿定点医疗机构的比例为:乡、村级70%,县级50%;市内三级定点医疗机构、民营定点医疗机构、市外医疗机构和非定点社区卫生计生服务站不实施门诊报销补偿。参合患者在乡镇卫生计生院(社区卫生计生服务中心)和村卫生计生室门诊看病就医收取一般诊疗费9//次,其中,新农合基金支付8元,参合患者自付1元。医疗机构必须为患者登记门诊日志、开据处方,疗程包含3天注射和静脉输液。

()慢性病门诊补偿的程序是什么?补偿比例及封顶线是多少?

答:慢性病患者由二级或三级公立医疗机构出具诊断证明,报县合管中心审批备案并录入微机后即可进行慢性病门诊报销减免,报销比例按就诊医疗机构(公立)的住院比例报销,每人每年累计报销封顶线为2万元。

()普通疾病住院的报销程序是怎样的?

答:在市内及市外定点医疗机构就诊的患者,出院结账时直接减免;在市外公立非定点医疗机构就诊的患者,出院后持发票、诊断证明书、出院小结、费用清单、身份证复印件(二份)、存折或银行卡复印件(二份并注明开户行名称)及其他相关证明到中国人寿水城支公司办理减免手续(地址:道真自治县一小对面)

()普通疾病住院的报销比例及封顶线是多少?

答:参合患者普通疾病住院全年累计最高封顶线为20万元,每次住院均设起付线,低于起付线以下的医药费自付,各级医疗机构住院报销比例见下表:

医疗机构

转诊备案

起付线

报销补偿比例

封底线

市内定点医疗机构

一级医疗机构(含乡镇卫生计生院、社区卫生计生服务中心)

无需转诊

100

85%

20万元

二级医疗机构(县级和县级民营定点医院)

无需转诊

300

70%

三级医疗机构(市级)

经转诊

800

60%

未经转诊

1000

40%

市外公立医疗机构(省级定点医疗机构除外)

经转诊

1000

50%

未经转诊

1200

30%

省级定点医疗机构

二级及以下医疗机构

经转诊

1000

医疗费用>1000元,且8000元的部门,报50%。医疗费用>8000元的部门,报60%

未经转诊

1500

医疗费用>1500元的部门,报30%

三级医疗机构

经转诊

1500

医疗费用>1500元,且8000元的部门,报50%。医疗费用>8000元的部门,报60%

未经转诊

2000

医疗费用>1500元的部门,报30%

孕产妇住院分娩补偿:实行总费用限价

定点医院级别

平产限价

剖腹产限价

一级医院(含乡镇卫生计生院、社区卫生计生服务中心)

1000

2200

二级医院(县级和县级民营定点医院)

1500

3000

三级医院(市级)

1800

3600

()在市外非公立医疗机构住院可以报销吗?

答:不能报销。

()重大疾病如何进行报销补偿?

答:省级规定的24种重大疾病患者在省级定点救治医疗机构就诊按80%的比例进行报销补偿,在市内定点医疗机构或市外公立医疗机构就诊的,按普通疾病住院报销补偿政策执行。

()大病保险(二次补偿)如何报销?封顶线是多少?

答:参合患者经新农合住院报销补偿后,合规个人自付费用超出6000元的部分由中国人寿保险公司按60%的比例进行报销,封顶线为10万元。

(十一)省级规定的24种重大疾病是哪些?

答:1.儿童白血病;2.儿童先心病;3.乳腺癌;4.宫颈癌;5.重性精神病;6.终末期肾病;7.耐多药肺结核;8.艾滋病机会性感染;9.肺癌;10.食道癌;11.胃癌;12.结肠癌;13.直肠癌;14.慢性粒细胞性白血病;15.急性心肌梗塞;16.脑梗塞;17.血友病;18.I型糖尿病;19.甲状腺机能亢进;20.唇腭裂;21.地中海贫血;22.老年性白内障;23.儿童尿道下裂;24.苯丙酮尿症。

(十二)可以进行门诊减免的慢性病是哪些?

答:共44种。

1.恶性肿瘤;2.高血压;3.冠心病;4.糖尿病;5.慢性肾功能衰竭;6.慢性病毒性肝炎;7.脑卒中(脑出血、脑栓塞、脑血栓)、脑瘫;8.系统性红斑狼疮;9.白血病(含再生障碍性贫血)10.股骨头坏死;11.肺心病;12.结核伴并发症;13.帕金森氏综合症;14.甲亢;15.支气管哮喘;16.精神分裂症;17.风湿性心脏病;18.癫痫;19.肝豆状核变性;20.失代偿期肝硬化;21.银屑病;22.血友病;23.功能障碍性腰椎和颈椎病;24.慢性溃疡性结肠炎;25.器官移植抗排斥治疗;26.胆结石;27.肾结石;28.肾病综合征;29.慢性肾炎;30.慢性阻塞性肺部疾病;31.特发性血小板减少性紫癜;32.风湿(类风湿)性关节炎;33.强直性脊柱炎;34.功能性膝关节病变;35.消化性溃疡;36.慢性萎缩性胃炎;37.格林巴利综合征;38.甲状腺功能减退;39.白癜风;40.痛风;41.心肌病;42.慢性荨麻疹;43.抑郁症及焦虑症;44.间质性肺炎。

(十三)哪些情况新农合不予减免补偿?

答:1.非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用。

(1)因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用;

(2)因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、自杀、自残、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用;

(3)在国外、港澳台等地区所发生的医疗费用。

(4)不予报销病种:计划生育手术(非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等)、不育()性功能障碍等治疗的医疗费。

2.药品类型。

(1)零售药店外购药品;

(2)使用超出《贵州省新型农村合作医疗药物目录》规定的药品。

3.诊疗项目。

使用超过《贵州省新型农村合作医疗医疗服务保内项目目录》规定的项目;定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用;由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

(1)服务项目类

()诊交通费、救护车费、取暖(降温)费、电视、电话、空调、电炉(微波炉)、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用;病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等。生活服务费、陪护费、医疗废弃物处置费等;其他特需医疗服务项目。

(2)非必须检查及非疾病治疗项目类

新型昂贵的非必需的特殊检查项目;美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术等;各种预防、保健性的诊疗(除围产期保健外)等项目;各种医疗咨询(如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询)、医疗鉴定(如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定)等项目费用。

(3)医用材料类。

眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;人工器官和体内置放材料超过新农合限价规定以上部分。具体按《贵州省卫生计生委办公室<关于规范贵州省新型农村合作医疗医疗特殊医用材料使用及费用支付管理的通知>》(黔卫计办发[2014]87 号)文件规定执行。

(4)治疗项目类。

各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术费用;近视眼矫形术;气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目(不含电针)等。

(5)其他。

尸体存放费、冷藏尸体费,各种科研性、临床实验性诊疗项目。

4.临床用血管理。

非急救抢救使用血液制品及用血互助金。

5.超出物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分。

超出物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分一律视为不合理收费、乱收费。由医疗机构自行承担垫付费用,应根据报账资料,按照《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)(黔卫发〔2012〕101号)文件执行。

6.属贵州省新型农村合作医疗重大疾病病种的按照相关重大疾病文件执行,不受此不予报销范围约束。


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